Réflexion : Comment imaginez vous guérir ? Première partie (version psy)

Cet aspect de mes réflexions vise à une meilleure articulation des thérapies. J'y invite à un ajustement progressif entre les représentations du patient et celles du thérapeute. À un double diagnostic : celui du trouble et celui de la représentation que le patient s'en fait, et ce de façon dynamique. Une démarche qui pourrait à mon sens mener à des choix d'interventions à même de favoriser par exemple l'implication des patients et l'alliance thérapeutique mais pourrait aussi prévenir les abandons ou les phases durablement stériles.

Suite à mon travail centré sur les soins apportés dans des circonstances plutôt contraintes (voir Élans et impératifs des "K"), j'ai eu envie de me tourner vers le cadre des thérapies mises en place pour des personnes en demande et consentantes.

Des projets thérapeutiques... Complémentaires ou antagonistes ?

Suite à plusieurs conversations avec des thérapeutes et des patients ayant travaillés sous la bannière des différents courants thérapeutiques que je vais définir ci-dessous de manière abrupte, je voudrais préciser deux choses. Ces définitions ne se veulent absolument pas absolues ni parfaites, elles visent simplement à souligner les différences les plus saillantes entre les différentes approches. J'ai conscience du fait que de nombreux thérapeutes interprètes ces courants de façon plus subtiles, voire utilisent dans leurs pratiques plusieurs courants.

La psychiatrie répertorie des troubles psychiques pensés comme des faiblesses génétiques suscitées par un stress environnemental. Afin d'en résorber les effets, elle prescrit divers médicaments ayant une action directe sur les différents composants physiologiques du cerveau. Cette approche est souvent combinée à un des courants mentionnés ci-dessous, des courants davantage fondés sur des échanges interpersonnels.

La systémique affûte notre attention sur le contexte dans lequel s'exprime les troubles et sur l'effet de nos relations sur notre équilibre personnel. Dans cette vision, le trouble est davantage pensé comme le symptôme individuel d'un problème de groupe. Le changement d'une des parties pouvant dès lors induire des changements chez chacun, elle cherche à retoucher le système de relations dans lesquels nous nous inscrivons pour permettre à chacun de ses membres d'y trouver un meilleur équilibre.

La psychanalyse nous soutien dans la résolution de conflits intra-psychiques, en nous invitant à méditer notre manière de nous représenter notre passé et la manière dont cette représentation nous a construit. Une attention particulière est donnée au langage. Tantôt par la prise de conscience, l'acceptation et/ou la sublimation, elle permettrait de soulager les souffrances psychiques par une meilleure intégration des différents composants de notre personnalité.

Les thérapies cognitivo-comportementales quant à elles nous invitent à prendre conscience des processus plus ou moins conscients par lesquels nous appréhendons de façon douloureuse ou handicapante certaines situations. Orientée plutôt "contenant" (la colère ou l'angoisse) que "contenus" (l'histoire de cette colère ou de cette angoisse), elle propose alors divers types d'exercices - souvent orientés vers une attention à porter sur le corps et les sensations - afin de permettre de les aborder puis de les vivre progressivement autrement.

L'ethnopsychiatrie quand à elle, tout en conservant en arrière-plan la théorie psychanalytique, va s'appuyer sur la grille de lecture culturelle prêtée à certains patients issus d'autres régions du monde pour en apaiser les troubles. A savoir, des systèmes de représentations où il faudra tenir compte de l'influence de toutes sortes de parties prenantes : des ascendants ou des pairs (même éloignés) pouvant avoir recours ou être des sorciers et diverses catégories d'invisibles (des ancêtres, des esprits, des divinités bénéfiques, maléfiques ou ambivalentes). Pour faire court, une systémique qui incluerais des invisibles.

Des diagnostics différents pour des projets (de guérison) différents :

Par ces résumés lapidaires, je souhaite mettre en évidence que pour fonder leur action et leur pertinence, ces projets thérapeutiques sont également des manières de se représenter l'Homme et la réalité. Elles donnent chacune à leur manière une importance différente au corps, à l'esprit, au rapport à soi, aux autres et au monde. L'Homme y est pensé comme plus ou moins interdépendant de l'un ou l'autre de ces facteurs. Ce sont des grilles de lecture, des cadres à penser.

D'une certaine façon, c'est un agenda politique spécifique, régler ces problèmes ne se fait pas en empruntant toujours le même chemin : prendre le bon médicament et la bonne dose pour tendre à la normale, ajuster sa place dans les relations (parfois invisibles compris) pour qu'une place plus épanouissante avec les autres mène à un meilleur équilibre personnel, se désaliéner de son histoire pour harmoniser les différentes instances de sa personnalité, grâce à divers exercices, prendre conscience des mécanismes à l'origine de nos ressentis pour développer la capacité de les modifier.

Si, je pense qu'elles peuvent toutes parfois plus ou moins « fonctionner », remplir en partie leurs objectifs, être fondées sur de nombreuses observations empiriques, aucune d'entre elles ne me semble pouvoir prétendre se prévaloir de posséder la description exhaustive et adéquate de la réalité. En sciences humaines, on n'en est pas là. Les outils de mesure - quand il y en a - sont partiels et partiaux. Ils ne peuvent rendre compte de la complexité d'une vie humaine.

Mais l'important n'est pas là, me semble-t-il. L'important est que ces manières de voir puissent nous venir en aide pour être bien avec nous-même, les autres et le monde. C'est à cette seule aune que leur efficacité me semble devoir être jugée.

Des courants parfois sévères entre eux :

Pourtant, au travers de diverses expériences, j'ai accumulé le sentiment qu'une partie significative des tenants de l'une ou l'autre de ces approches, que ce soient des indépendants ou des institutions, se comportent comme si leur approche était la seule, ou la seule pertinente.

Alors, bien sûr, indépendamment de cette remarque, il est pour moi évident, qu'un thérapeute aura besoin - pour être professionnel - d'approfondir au moins une technique. Qu'il s'y réfère principalement pour exercer me semble aussi légitime que nécessaire.

Mais au delà de ce choix personnel, de cette spécialité, il n'est pas rare d'entendre un courant en critiquer un autre, parfois de façon même radicale.

On peut par exemple entendre des tenants de la systémique dire à propos de l'approche psychanalytique que si elle ne change rien à l'environnement de ses patients, ceux-ci auront beau se retourner éternellement sur leur passé, cette exhumation perpétuelle ne les mènera pas forcément quelque part.

Un psychanalyste peut dire du comportementalisme que la résolution de symptôme auquel il est parvenu n'est qu'un cache-misère, un emplâtre sur une jambe de bois et que le problème personnel plus profond dont ce symptôme témoignait, ne manquera pas de ressurgir plus tard ou immédiatement sous une autre forme.

Le comportementaliste pourrait dire de la psychanalyse qu'elle est une usine à gaz, que la montagne n'accouche souvent que d'une souris et qu'elle va inutilement chercher midi à 14h.

Enfin, tous ces courants pourraient dire de concert au psychiatre prescripteur que l’anesthésie des symptômes qu'il a permis par ces médicaments n'a rien réglé durablement, voire à rendu addict à vie certains de ses patients à une substance partiellement toxique.

Selon les situations, chacune de ces remarques peut me semble-t-il d'ailleurs s'avérer pertinente.

Il arrive pourtant aussi que ces approches travaillent en synergie comme je l'ai vu dans l'unité psychiatrique que j'ai étudiée (Élans et impératifs des "K"). Que le psychiatre ne prescrive des médicaments qu'afin de permettre d'autres thérapies. La réduction des symptômes ou des souffrances facilitant par la suite des échanges interpersonnels avec les autres catégories de thérapeutes.

Mais quand les méditations d'un analysant suscite dans sa vie un changement de position dans les relations, un changement systémique, parfois brutal, le psychanalyste encadrant ce travail va-t-il pouvoir le gérer sans l'outil systémique ? Si cet aspect devient prépondérant, voire dangereux, va-t-il passer la main, s'outiller ? L'outil systémique ne devient-il pas en tout cas, peut-être provisoirement, plus pertinent que l'outil psychanalytique ?

Quand un patient en travail chez un comportementaliste se met à se remémorer des souvenirs aux intensités si chargées émotionnellement qu'il entame, de façon sauvage dirais-je, un travail de l'ordre de la psychanalyse, le comportementaliste pourra-t-il changer son fusil d'épaule ou passer la main à un autre thérapeute ? L'outil psychanalytique ne devient-il pas, à ce moment, au moins aussi important ou aussi pertinent que l'outil comportemental ?

Je pourrais reprendre ce même exemple avec un systémicien.

Quand un analysant a durablement le sentiment de tourner en rond en creusant ses catacombes et qu'à tord ou à raison, sa manière de réfléchir témoigne du fait qu'il cherche une solution à ses problèmes par le biais de ses relations actuelles, qu'il veut tenter des changements de posture ou cherche des actions par lesquelles transcender sa façon de vivre les choses, l'outil systémique ou comportementaliste ne devrait-il pas être mobilisé ?

Quand un psychologue tente de travailler avec un patient d'origine étrangère pour qui l'élaboration verbale n'est en soit pas une thérapie vraisemblable et pour qui les rêves ne sont pas l'expression de parties inconscientes de sa personnalité, mais des messages d'instances extérieures à lui, le psychologue est-il outillé pour prendre cette représentation au sérieux ? Aura-t-il l'honnêteté intellectuelle de dire qu'ils travaillent sur d'autres bases et qu'une alternative voyant les choses comme son patient existe ?

Enfin, pour n'oublier personne, concluons ces exemples par un patient envoyé chez un ethnopsychiatre, et qui malgré ses origines étrangères pourrait parfois ne pas se sentir concerné par cet appel à tenir compte de ses racines. Oui, il vient du Maroc, ou de Guinée, oui, il a entendu parler, peut-être même parfois été partie prenante dans des groupes qui règlent leurs problèmes par des rituels négociant la sortie du malheur avec des invisibles. Mais voit-il pour autant aujourd'hui les choses comme ça ? Pense-t-il que son malheur est du en partie à des instances extérieures à lui ? A-t-il envie, malgré le fait que ce bagage est présent en lui, de le mobiliser pour résoudre son problème ? Il l'a peut-être relégué au rang des superstitions voire l'a toujours considéré ainsi. Et même si quitter son approche première n'est pas évident pour lui, ne pourrait-il pas avoir envie d'apprendre à régler les choses à la manière de la psychanalyse, des TCC ou de la systémique ?

Tous ces patients sauront-ils trouver les mots pour formuler cette demande aux thérapeutes ? Oseront-ils ? Seront-ils entendu et orienté ?

Je me permet de poser ces questions parce qu'à mon avis, il n'est pas rare que le futur patient débarque chez un thérapeute sans avoir une idée claire de l'approche à laquelle il va se prêter. Le thérapeute va-t-il prendre la peine d'expliciter sa méthode, son projet, les bases sur lesquelles il s'appuie ? Va-t-il proposer des alternatives ou tout au moins vérifier que la manière dont le patient s'imagine guérir peut coïncider avec la sienne ? Quand la thérapie s'enlise va-t-il penser que la stagnation du patient peut parfois être due au fait que l'approche n'est pas ou plus la plus féconde pour lui ?

Penser les conditions d'un cadre inter-disciplinaire :

Par tous ces exemples, je voulais souligner qu'aucune approche ne devrait aller de soi. Dans une société où l'on valorise tant le choix, dans des cadres thérapeutiques où l'on pense (contrairement à celui de l'allopathie médicale) que le patient à les ressources pour s'en sortir, que c'est au fond, lui qui sait comment guérir, ne faudrait-il pas se donner davantage les moyens, avant même de plonger dans un travail, de savoir comment les patients s'imaginent guérir ? De quelles manières ils prennent le problème au début et même, de se préparer à ajuster la méthode aux évolutions possibles de leur cheminement ?

Le problème ne me semblant pas devoir être pensé comme "quel courant à la bonne approche ?" ou "quel courant est le plus efficace ?" mais plutôt "quel courant sera probablement le plus efficace parce qu'actuellement le plus pertinent pour le patient ?"

Comme j'ai déjà tenté de l'exprimer plus haut, chaque courant à un projet spécifique : repositionner les individus d'un système afin d'épanouir le patient sans forcément toucher à son passé, faire méditer une personne sur elle-même afin d'en harmoniser les différents composants sans forcément toucher à ses relations, faire faire des exercices modifiant la manière de vivre des situations sans forcément toucher ni au passé, ni aux relations.

Quel courant parle actuellement au patient ? Ou a-t-il de l'énergie à dépenser pour mener à bien le changement qu'il souhaite voir advenir ? Quand bien même il aurait tord. La réponse à cette question me semble toujours mériter un accompagnement. Un accompagnement qui parce qu'il peut connaitre de significatives évolutions, ne me semble pouvoir se faire qu'avec des thérapeutes agnostiques. C'est-à-dire peut-être un spécialiste d'un courant, un thérapeute privilégiant peut-être une étiologie sur une autre, mais jamais au point de ne voir dans un patient durablement réfractaire à son approche qu'un manque de volonté ou une résistance inconsciente.

Pour tenter de l'imaginer, je précise que cette proposition de collaboration entre les courants, n'aurait pas à produire que des entretiens d'admission et d'orientation qui tiendraient compte des représentations du patient. Pas non plus qu'à gérer des réorientations en cours de traitement. Comme je l'ai évoqué, cette sensibilité du thérapeute à la manière de travailler du patient pourrait mener à des ajustements temporaires dans la cure ou à un travail simultané avec un second thérapeute. De la même façon qu'on prendrait un médicament pour pouvoir faire une thérapie, on pourrait travailler au contenu avec l'un et au contenant avec un autre, voire au système avec un troisième. Le but n'étant pas ici de multiplier durablement les intervenants mais d'exploiter l'énergie du patient dans les voies où il lui vient de la dépenser, et parfois de faire face à des moments particuliers.

Une telle posture, ne consisterait pas pour autant non plus à faire fi de son expertise personnelle de thérapeute pour la remplacer par une obéissance aveugle au patient. Je n'oublie pas que le patient peut parfois se perdre dans le déni, dans la procrastination, dans des gesticulations stériles le faisant tourner autour d'un pot parfois manifeste pour le thérapeute. Je propose simplement de tenir compte du fait qu'un meilleur ajustement entre les perspectives du patient et celle du thérapeute devrait à mon sens permettre une alliance thérapeutique et une implication optimale. Rien n'empêche le thérapeute de faire part de sa conviction que la "tentation" qu'aurait un patient de se livrer à une alternative ne soit pour lui le témoignage d'une fuite. Car même si cela était effectivement le cas, ne vaudrait-il pas mieux que le patient qui a des "tentations" alternatives, les tente et s'installe à terme dans le courant qui lui parait le plus porteur ?

L'idée est simplement de maximiser les chances que le patient partage la manière de vouloir changer les choses du thérapeute, ce qui serait facilité par le fait que ce dernier est prêt à parler d'autres voies. Une manière aussi de gérer les changements ou les additions de thérapeutes de façon concertée plutôt que sauvagement individuelle. Les patients pratiquant cette médication multiple de façon parfois non-concertée ou au contraire pouvant parfois disparaitre mystérieusement. Ne disparaissent-ils que parce qu'ils fuient des prises de consciences difficiles ? Quoiqu'il en soit, parfois, malheureusement ils partiront sans aller vérifier dans un autre courant, et penserons même peut-être que c'est "la psychologie" (toute entière) qui ne peut pas les aider.

Sous le titre « Comment imaginez-vous guérir ? », je lance donc un appel à un meilleur ajustement entre les représentations du patient et celles du thérapeute. À un double diagnostic : celui du trouble et celui de la représentation que le patient s'en fait. A une meilleure collaboration entre les courants. A une meilleure prise en compte par tout thérapeute des bénéfices de chaque courant.

Rendre les courants complémentaires ?

Pour ma part, je pense que les courants thérapeutiques n'ont pas de raison en soi d'être antagonistes. L'important me semble être de respecter dans la mesure du possible le projet du patient (et ses évolutions possibles).

Veut-il faire des exercices (tout seul) pour vivre les choses autrement sans avoir à remuer son passé ? Qu'il essaye. Si cela lui apporte satisfaction, il est peut-être bon de lui faire savoir que si le symptôme revient ou qu'un autre fait surface, on peut réessayer par ces moyens, mais on peut aussi penser ses relations et/ou les liens entre son vécu et son passé.

Veut-il au contraire s'explorer et supporter provisoirement les souffrances de ces symptômes pour trouver une solution plus "structurelle" ? Qu'il essaye. Il peut néanmoins être bon de lui faire savoir que travailler ces relations présentes ou tenter des exercices pourraient peut-être diminuer ses souffrances, même provisoirement, sans altérer totalement sa soif de compréhension de lui-même.

Voit-il enfin ces problèmes comme des problèmes liés aux autres, et souhaite-t-il du coup changer sa posture avec eux voire les appeler à participer à la résolution du problème ? Pourquoi pas. Il est néanmoins néanmoins pertinent de lui faire savoir qu'il pourrait aborder le problème en tournant son regard sur lui-même, ou en pratiquant des exercices qui pourraient susciter des changements d'état (et ainsi des changements avec les autres).

Voilà les éléments principaux de cette réflexion inachevée. Si vous êtes patient ou thérapeute, je serais ravi de pouvoir lire les réflexions, remarques et critiques qu'ils suscitent.

Une suite de cette réflexion incluant davantage des systèmes de représentations plus "exotiques" est disponible sous l'intitulé : Comment imaginez vous guérir ? Deuxième partie

Il parlera davantage aux thérapeutes travaillant avec des publics originaires d'autres horizons. Si vous n'avez pas cette expérience mais que le sujet vous intéresse, divers autres posts mis en liens dans l'article permettrons néanmoins de se mettre dans le bain anthropologique requis.

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